Annexe 3 Formule d'enregistrement des informations sur la sécurité du médicament

Déclaration:Ce rapport sera soumis au département de supervision compétent conformément aux lois et réglementations en vigueur (votre nom et vos coordonnées seront cachés lors de la soumission). Veuillez fournir des informations véridiques. Si nécessaire, notre entreprise arrangera du personnel professionnel pour vous contacter et vous fournir des services et un soutien.

Notes:

1、Le champ marqué d'unest obligatoire.

2、Cliquez pour afficher l’aide au remplissage.

Information du patient
Nom du patient(e):
Sexe:*
Date de naissance:*
Poids:
(Kg)
Contact:*

Veuillez remplir respectivement l’indicatif régional international et le numéro de téléphone portable pour le numéro de téléphone mobile.

Les indicatifs internationaux de la Chine continentale et de Hong Kong, Macao et Taiwan sont les suivants: Chine: 86; Hong Kong : 852; Macao : 853; Taïwan : 886.

Par exemple : 86-00000000000 ;

Pour les téléphones fixes, veuillez remplir respectivement l’indicatif régional et le numéro de téléphone.

Maladie originelle
Nom de la maladie:

Veuillez remplir toutes les conditions médicales actuelles. Si vous avez plusieurs maladies, veuillez le remplir complètement et les séparer avec la ponctuation, Exemples : hypertension artérielle, diabète, hépatite B.

Informations des médicaments suspects
Nom du médicament:*
Entreprises de production:*

Veuillez indiquer le nom du fabricant du médicament. Le nom du fabricant du médicament est imprimé sur la boîte à pharmacie et la notice du médicament.

Numéro de lot:*

Veuillez remplir les spécifications du médicament. Les spécifications sont imprimées sur la boîte, les instructions et l'emballage intérieur du médicament, par exemple: 200 mg.

Indication:*
Voie d'administration:*

Veuillez indiquer la voie d’administration du médicament, par exemple par voie orale. S’il y a plusieurs voies d’administration, veuillez les remplir complètement et les séparer avec la ponctuation, par exemple, orale, vaginale.

Heure de début et de fin de l’administration:*
Nombre de jours pour prendre des médicaments:*
Posologie du médicament:*

Veuillez remplir la posologie du médicament, par exemple 1 comprimé à chaque fois, 3 fois par jour. Veuillez sélectionner l’unité de chaque dose dans la case à cocher déroulante.

fois

fois/jours

Temps (s)

Ajouter

Nom du médicament Co-médication jours Modifier Activités
Informations de la combinaison de médicaments

Les médicaments combinés font référence aux médicaments utilisés en plus des médicaments de notre société.

Médicaments combinés:

Remplissez l’exemple:

Comprimés de céphalexine: pneumonie.

Informations des effets indésirables du médicament
Manifestations de l'ADR:*

Veuillez remplir les symptômes des réactions indésirables (symptômes inconfortables) causés par l’utilisation du médicament. S’il existe plusieurs symptômes d’effets indésirables, veuillez les remplir complètement et les séparer avec des signes de ponctuation, tels que: nausées, vomissements, fièvre, éruption cutanée.

Heure d'apparition:*
En cas d’effets indésirables:*
Résultats des réactions indésirables:*
Temps de Récupéré:
Détails:*

Veuillez décrire le processus dynamique des effets indésirables avec autant de détails que possible. Remplissez l’exemple :

Pour xx raisons, commencez à prendre xx médicament le xx année xx mois xx. xx ans xx sur xx mois xx symptômes d’effets indésirables sont apparus. L’examen XX (p. ex., routine sanguine, routine urinaire, échographie B, etc.) a été effectué le xx année xx, et le résultat de l’examen a été xx. xx mesures ont été prises pour les effets indésirables (p. ex. arrêt du médicament, réduction de la dose, prise de médicaments thérapeutiques, etc.) à xx ans xx et xx ans. Le résultat des effets indésirables était xx (par exemple, résolution des symptômes indésirables le xx an xx sur xx jours, disparition des symptômes d’effets indésirables sur xx ans xx sur xx ans xx jours, etc.).

Informations importantes pertinentes
Avez-vous eu des effets indésirables avec des médicaments antérieurs?
Veuillez remplir le nom du médicament et les symptômes des effets indésirables:

Remplissez l’exemple:

Comprimés de céphalexine: éruption cutanée.

Les membres de la famille ont-ils eu des réactions indésirables après avoir utilisé des médicaments auparavant?
Veuillez indiquer le nom du médicament et les symptômes des effets indésirables, et indiquer la relation entre la famille et le patient : (p. ex., le père du patient)

Remplissez l’exemple:

Père, comprimés de céphalexine: éruption cutanée.

Veuillez cliquer en fonction de la situation réelle:
Autres informations importantes:
Renseignements sur la personne qui a rempli le formulaire
Qu’il s’agisse du patient lui-même:*
Date d’achèvement:*
Contact:*

Veuillez remplir respectivement l’indicatif régional international et le numéro de téléphone portable pour le numéro de téléphone mobile.

Les indicatifs internationaux de la Chine continentale et de Hong Kong, Macao et Taiwan sont les suivants: Chine: 86; Hong Kong : 852; Macao : 853; Taïwan : 886.

Par exemple : 86-00000000000 ;

Pour les téléphones fixes, veuillez remplir respectivement l’indicatif régional et le numéro de téléphone.

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